苏人社发[2011]230号

各市人力资源和社会保障局：

　　近年来，我省各地普遍开展了城镇居民基本医疗保险（以下简称“居民医保”）门诊统筹工作，为减轻参保人员门诊医疗费用负担起到了积极作用。为进一步完善医疗保险制度，提高医疗保障待遇水平，根据国务院医药卫生体制五项重点改革2011年主要工作安排和人力资源社会保障部关于普遍开展城镇居民基本医疗保险门诊统筹的要求，结合本省实际，现提出如下意见：

　　一、开展门诊统筹的基本原则和总体要求

　　开展门诊统筹应遵循以下原则：坚持保基本，重点保障群众负担较重的门诊多发病、慢性病；坚持社会共济，职工医保应发挥个人账户功能，提高基金使用效率；坚持依托基层医疗卫生机构，方便参保人员就医，降低医疗成本；坚持因地制宜，结合实际，逐步完善门诊统筹办法。

　　2011年底前，全省各地普遍开展居民医保门诊统筹工作；有条件的地区要结合职工医保个人账户功能的拓展，积极探索职工医保门诊统筹工作。居民医保不建个人账户，已经建立的要逐步取消。各地要按照国家和省有关文件的要求，加强管理，创新机制，努力提高门诊统筹保障的绩效。

　　二、门诊统筹的保障范围和支付政策

　　居民医保门诊统筹所需资金由居民医保基金解决，各地要综合考虑居民医疗需求、费用水平、卫生资源分布情况，合理安排门诊和住院资金，原则上用于门诊统筹的资金占基金总规模的20%-30%。建立职工医保门诊统筹资金筹集分担机制，资金从统筹基金和个人账户结余中按一定比例筹集。

　　门诊统筹基金主要支付在基层医疗卫生机构发生的医保甲类药品（含基本药物）、一般诊疗费和其他符合规定的诊疗费用，重点保障群众负担较重的多发病、慢性病，随着经济社会发展和保障水平提高逐步扩大保障范围。

　　在统筹考虑筹资水平、就医管理和付费方式的基础上，合理确定门诊统筹起付标准、支付比例和最高支付限额。在定点基层医疗卫生机构发生的一般诊疗费、医保甲类药品（含基本药物）和其他符合规定的诊疗费，支付比例原则上不低于50%。对累计门诊医疗费用较高的部分，可以适当提高支付比例。根据门诊诊疗、服务项目和药品使用特点，研究分别制定支付办法。针对门诊发生频率较高的特点，可以按照就诊人次定额自付的办法确定门诊统筹起付额。结合完善就医机制，统筹考虑门诊、门诊大病以及住院支付政策，做好相互之间的衔接和整合，减少制度间的交叉和重复，提高基金使用效率。

　　三、充分利用基层医疗卫生机构的服务

　　门诊统筹要立足基层。将符合条件的基层医疗卫生机构纳入基本医疗保险定点，供参保人员选择，一般一年一定，参保人员只能选择一家。要强化门诊统筹协议管理，采取定服务机构、定服务项目、定考核指标、定结算标准、定支付办法等方式，探索就医、支付、结算一体化的门诊综合管理办法，有效控制门诊医疗费用。

　　积极促进医疗机构双向转诊机制的建立，在协议中明确基层医疗卫生机构首诊、转诊责任，逐步建立风险控制和费用分担机制，规范基层医疗卫生机构上转病人，促进医院下转病人，推动形成分工合理的就医格局。不断完善就医管理和付费机制，拉大对各层级医疗卫生机构支付比例差距，引导参保人员到基层医疗卫生机构就医，降低参保人员在基层医疗卫生机构发生的医疗费用的个人自付比例，合理控制住院率，减少住院天数。

　　四、建立和完善适合门诊统筹的付费机制

　　发挥医疗保险团购优势，通过谈判控制医疗服务成本，减轻患者费用负担。各地要研究制定门诊统筹团购办法，明确规则、内容、流程等，推动团购工作开展。在实行总额预算管理的基础上，探索实行按人头付费等付费方式，建立风险共担机制，推广使用基本药物和适宜医疗技术，促进医疗机构和医生主动控制费用。要根据不同付费方式的特点，明确监管重点，提高医疗质量，保障参保人员基本医疗权益。

　　五、进一步加强对医疗保险基金的监管

　　加强对医保基金的预算管理，统筹安排门诊和住院资金，完善付费机制，提高基金使用效率。加强门诊统筹运行分析，完善运行指标体系，建立动态分析制度，保障门诊统筹平稳运行。

　　加强对门诊统筹基金的管理，强化约束监督机制。城镇职工医保门诊统筹基金和城镇居民医保门诊统筹基金分别纳入城镇职工和城镇居民医疗保险基金管理，单独列账核算。完善门诊统筹基金的内部审计制度，主动接受审计部门对基金收支情况和管理情况的审计。

　　六、加强组织领导，进一步完善基本医疗保障制度

　　建立和完善城镇基本医疗保险门诊统筹是加快完善基本医疗保障制度，进一步减轻广大参保人员医疗费用负担的重要举措，涉及面广，政策性强，管理难度大。各地要积极推进辖市范围内的门诊统筹政策、待遇标准和管理办法的统一；有条件的地区可探索将居民医保与职工医保的门诊统筹政策按同一模式设计，逐步缩小地区间和制度间门诊待遇差距。要加强部门间的协调沟通，统筹谋划，高起点、高要求地做好城镇基本医疗保险的门诊统筹工作。已经开展门诊统筹的地区，要根据本意见的要求，进一步完善政策措施，切实有效地减轻参保人员门诊医疗费用负担。

二〇一一年五月二十五日